Quando uma colonoscopia pr�-operat�ria for inadequada ou n�o puder ser realizada em um paciente que ser� submetido a uma cirurgia abdominal, a colonoscopia trans-operat�ria ( CTO ) torna-se um procedimento essencial, principalmente nas seguintes eventualidades:



PARA A IDENTIFICA��O DE LES�O SINCR�NICA
PARA A IDENTIFICA��O DE LES�O N�O PALP�VEL
PARA A IDENTIFICA��O DE FONTE DE SANGRAMENTO
PARA A RESSEC�AO DE P�LIPO VOLUMOSO MONITORADO POR     LAPAROSCOPIA
ASPECTOS T�CNICOS
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  PARA A IDENTIFICA��O DE LES�O SINCR�NICA

Os pacientes com carcinoma colo-retal t�m uma incid�ncia de les�o maligna sincr�nica estimada entre 3 a 8% e de neoplastia benigna sincr�nica de 40-70%. Assim, � essencial que seja feita a avalia��o completa do c�lon no pr�-operat�rio. Isso � poss�vel na grande maioria das vezes, por�m naqueles casos em que os estudos pr�-operat�rio foram inadequados ou n�o puderam ser realizados, a CTO � uma maneira segura, efetiva e r�pida de se avaliar o c�lon desses pacientes.


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  PARA A IDENTIFICA��O DE LES�O N�O PALP�VEL

Durante uma laparotomia, a explora��o manual e visual do c�lon identifica as les�es maiores com facilidade, mas � limitada para identificar as les�es menores, ou aquelas localizadas na flexura espl�nica. Neste procedimento cir�rgico, geralmente � dif�cil a localiza��o precisa de um p�lipo pequeno, ou de uma base de implanta��o p�s polipectomia e at� mesmo de uma marca de tatuagem com tinta manequim eventualmente feita durante a colonoscopia pr�-operat�ria. A CTO � muito �til para identificar essas altera��es, principalmente, se a cirurgia for por via laparosc�pia.


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  PARA A IDENTIFICA��O DE FONTE DE SANGRAMENTO

Os pacientes com sangramento digestivo baixo ativo, nos quais os m�todos diagn�sticos habituais n�o identificam a fonte de sangramento, podem ser levados � laparotomia exploradora. A CTO � quase sempre bem sucedida ao localizar a les�o que est� sangrando e assim, evitar ressec��es col�nicas extensas.


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  PARA A RESSEC�AO DE P�LIPO VOLUMOSO MONITORADO POR LAPAROSCOPIA

Paciente com p�lipo de tamanho moderado ou grande, principalmente quando localizado no segmento col�nico proximal tem alto risco de perfura��o do c�lon, durante a sua ressec��o endosc�pica. Por�m, esse procedimento torna-se desej�vel quando essa les�o n�o apresentar nenhuma evid�ncia macro e microsc�pica de haver malignidade. A v�deo laparoscopia permite monitorar, sob vis�o direta, a parede do c�lon durante a polipectomia colonosc�pica desse tipo de les�o. Se houver uma perfura��o, esta ser� prontamente identificada e corrigida adequadamente.
Se a polipectomia endosc�pica n�o for poss�vel, retira-se o colonosc�pio e procede-se a exterioriza��o do c�lon a fim de se realizar uma colotomia para a ressec��o da les�o ou ent�o, a colectomia direta, caso o exame histopatol�gico de congela��o mostrar uma neoplastia invasiva. As vantagens desses procedimentos ainda requerem maior experi�ncia para serem mais bem analizadas.


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  ASP�CTOS T�CNICOS

A posi��o do paciente durante a cirurgia deve ser o dec�bito dorsal horizontal com as pernas estendidas sobre perneiras e afastadas o suficiente para que o colonoscopista possa atuar na regi�o perianal. Se a cirurgia for por via laparosc�pica, deve-se proceder, inicialmente, a realiza��o do pneumoperit�nio e a coloca��o do trocater da c�mara de v�deo: a seguir, efetua-se o esvazamento do ar da cavidade peritonial e inicia-se a colonoscopia. Dessa maneira evita-se o risco de se introduzir a agulha de Veress em um c�lon distendido.
Durante a laparotomia exploradora, a colonoscopia � realizada com o endoscopista e o cirurgi�o atuando em conjunto. Com a cavidade abdominal aberta e antes do endoscopista introduzir o colonosc�pio, o cirurgi�o clampeia o �leo terminal a fim de impedir a passagem de ar para as al�as do intestino delgado. A seguir, o cirurgi�o manipula o segmento col�nico no qual se encontra a ponta do endosc�pio, enquanto mant�m fixas as cal�as do c�lon com maior mobilidade, ajudando assim na progress�o do aparelho at� o ceco. A retirada do aparelho � feita lentamente enquanto o ar � aspirado gradativamente.
Esse procedimento normalmente n�o apresenta dificuldades, a n�o ser quando h� ader�ncias peritoniais de grande intensidade ou quando o preparo do c�lon n�o estiver adequado. Nesta �ltima condi��o, pode-se fazer um preparo intestinal intraoperat�rio, utilizando-se os pr�prios canais do colonosc�pio para lavar e aspirar os res�duos de fezes ou de sangue. Outra alternativa para limpeza intestinal intraoperat�ria, consiste em conectar, externa e lateralmente ao colonosc�pio, uma sonda pl�stica e flexivel com cerca de oito mil�metros, multiperfurada com grandes orif�cios. A introdu��o de l�quido e a aspira��o do conte�do intestinal podem ser feitas atrav�s dessa sonda ou, tamb�m, pode-se associar um cateter de Foley, introduzido no ceco, para se realizar a irriga��o intestinal.
Quando o paciente for portador de uma les�o col�nica estenosamente pode-se fazer, no mesmo ato cir�rgico, uma colotomia proximal ao local da obstru��o, seguida da limpeza intraoperat�ria do c�lon para permitir a realiza��o da CTO e de uma anastomose em condi��es mais apropriadas.
Se a CTO detectar p�lipos em alguns segmento col�nico que n�o ser� ressecado, o endoscopista pode realizar a polipectomia. Vale aqui lembrar que a transilumina��o do c�lon � um m�todo �til para se avaliar a rede vascular intramural, facilitando assim a identifica��o de les�es angiodispl�sticas.
Por fim, a colonoscopia realizada durante um ato operat�rio de cavidade abdominal de pacientes selecionados � um procedimento seguro em m�os h�beis que al�m de fornecer informa��es diagn�sticas importantes permite realizar ou auxiliar o tratamento de patologias col�nicas espec�ficas



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por Jo�o Elias Calache Neto