Colonoscopia Transoperatória

Quando uma Colonoscopia pré-operatória for inadequada ou não puder ser realizada em um paciente que será submetido a uma cirurgia abdominal, a Colonoscopia trans-operatória (CTO) torna-se um procedimento essencial, principalmente nas seguintes eventualidades.

 

1 - Para a identificação de lesão sincrônica;

2 - Para a identificação de lesão não palpável;

3 - Para a identificação de fonte de sangramento;

4 - Para a ressecção de pólipo volumoso monitorado por laparoscopia;

5 - Aspectos técnicos

 

Para a identificação de lesão sincrônica

Os pacientes com carcinoma colorretal têm uma incidência de lesão maligna sincrônica estimada entre 3 a 8% e de neoplastia benigna sincrônica de 40-70%. Assim, é essencial que seja feita a avaliação completa do cólon no pré-operatório.

Isso é possível na grande maioria das vezes, porém naqueles casos em que os estudos pré-operatório foram inadequados ou não puderam ser realizados, a CTO é uma maneira segura, efetiva e rápida de se avaliar o cólon desses pacientes.

 

Para a identificação de lesão não palpável

Durante uma laparotomia, a exploração manual e visual do cólon identifica as lesões maiores com facilidade, mas é limitada para identificar as lesões menores, ou aquelas localizadas na flexura esplênica.

Neste procedimento cirúrgico, geralmente é difícil a localização precisa de um pólipo pequeno, ou de uma base de implantação pós polipectomia e até mesmo de uma marca de tatuagem com tinta nanquim eventualmente feita durante a colonoscopia pré-operatória.

A CTO é muito útil para identificar essas alterações, principalmente, se a cirurgia for por via laparoscopia.

 

Para a identificação de fonte de sangramento

Os pacientes com sangramento digestivo baixo ativo, nos quais os métodos diagnósticos habituais não identificam a fonte de sangramento, podem ser levados é laparotomia exploradora.

A CTO é quase sempre bem sucedida ao localizar a lesão que está sangrando e assim, evitar ressecções colônicas extensas.

 

Para a ressecção de pólipo volumoso monitorado por laparoscopia

Paciente com pólipo de tamanho moderado ou grande, principalmente quando localizado no segmento colônico proximal tem alto risco de perfuração do cólon, durante a sua ressecção endoscópica.

Porém, esse procedimento torna-se desejável quando essa lesão não apresentar nenhuma evidência macro e microscópica de haver malignidade.

A vídeo laparoscopia permite monitorar, sob visão direta, a parede do cólon durante a polipectomia colonoscópica desse tipo de lesão.

Se houver uma perfuração, esta será prontamente identificada e corrigida adequadamente.

Se a polipectomia endoscópica não for possível, retira-se o colonoscópio e procede-se a exteriorização do cólon a fim de se realizar uma colotomia para a ressecção da lesão ou então, a colectomia direta, caso o exame histopatológico de congelação mostrar uma neoplastia invasiva.

 

Aspectos técnicos

A posição do paciente durante a cirurgia deve ser o decúbito dorsal horizontal com as pernas estendidas sobre perneiras e afastadas o suficiente para que o colonoscopista possa atuar na região perianal.

Se a cirurgia for por via laparoscópica, deve-se proceder, inicialmente, a realização do pneumoperitônio e a colocação do trocater da câmara de vídeo: a seguir, efetua-se o esvazamento do ar da cavidade peritonial e inicia-se a colonoscopia.

Dessa maneira evita-se o risco de se introduzir a agulha de Veress em um cólon distendido. Durante a laparotomia exploradora, a colonoscopia é realizada com o endoscopista e o cirurgião atuando em conjunto.

Com a cavidade abdominal aberta e antes do endoscopista introduzir o colonoscópio, o cirurgião clampeia o íleo terminal a fim de impedir a passagem de ar para as alças do intestino delgado.

A seguir, o cirurgião manipula o segmento colônico no qual se encontra a ponta do endoscópio, enquanto mantém fixas as calças do cólon com maior mobilidade, ajudando assim na progressão do aparelho até o ceco.

A retirada do aparelho é feita lentamente enquanto o ar é aspirado gradativamente.

Esse procedimento normalmente não apresenta dificuldades, a não ser quando há aderências peritoniais de grande intensidade ou quando o preparo do cólon não estiver adequado.

Nesta última condição, pode-se fazer um preparo intestinal intraoperatório, utilizando-se os próprios canais do colonoscópio para lavar e aspirar os resíduos de fezes ou de sangue.

Outra alternativa para limpeza intestinal intraoperatória, consiste em conectar, externa e lateralmente ao colonoscópio, uma sonda plástica e flexivel com cerca de oito milímetros, multiperfurada com grandes orifícios.

A introdução de líquido e a aspiração do conteúdo intestinal podem ser feitas através dessa sonda ou, também, pode-se associar um cateter de Foley, introduzido no ceco, para se realizar a irrigação intestinal.

Quando o paciente for portador de uma lesão colônica estanosamente pode-se fazer, no mesmo ato cirúrgico, uma colotomia proximal ao local da obstrução, seguida da limpeza intraoperatória do cólon para permitir a realização da CTO e de uma anastomose em condições mais apropriadas.

Se a CTO detectar pólipos em alguns segmento colônico que não será ressecado, o endoscopista pode realizar a polipectomia. Vale aqui lembrar que a transiluminação do cólon é um método útil para se avaliar a rede vascular intramural, facilitando assim a identificação de lesões angiodisplasias.

Por fim, a colonoscopia realizada durante um ato operatório de cavidade abdominal de pacientes selecionados é um procedimento seguro em mãos hábeis que além de fornecer informações diagnósticas importantes permite realizar ou auxiliar o tratamento de patologias colônicas específicas